МЕХАНИЗМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ И СОВЛАДАНИЯ В КЛИНИКЕ НЕВРОЗОВ

Рассматривая неврозы как болезнь личности, В.Н.Мясищев их проявления трактовал как зафиксированные особенности отдельных механизмов болезненного восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых человеком. Существенной характеристикой системы адаптации личности, отражающейся в ВКБ при неврозах и влияющей на эффективность психотерапии, являются механизмы защиты совладения. Для понимания условий и действий этих механизмов следует представить схему формирования ВКБ. Условия определенной трудной жизненной ситуации активируют в системе нарушенных отношений личности невротика неудовлетворение потребностей или их конфликт (в частности, потребности в признании, безопасности, самореализации, эмоциональном контакте, сексуальном удовлетворении и др.). Возникновение вследствие этого тревоги и эмоционального напряжения в свою очередь вызывает действие механизмов совладания (в частности, переориентацию целей, интересов, отвлечение, уход а активную деятельность и работу и др.). В последующем при развитии симптоматики и формировании ВКБ прежние активные адаптивные реакции уступают место пассивным защитным механизмам. В зависимости от особенностей ВКБ и характеристик личности больных в каждой из основных форм невроза нами выделяются различные стили невротического функционирования с преобладанием тех или иных сочетаний механизмов психологической защиты и совладания.

Характерными для больных неврастенией с депрессивным типом ВКБ и психогенной концепцией болезни в начале заболевания являются механизмы совладания — переключение мыслей на более важные, чем болезнь, размышления; уход в работу, деятельность какого-либо рода; сохранение самообладания. У больных с фобическим типом ВКБ и психогенной концепцией болезни чаще встречаются: проблемный анализ болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации; пассивное сотрудничество-доверие с передачей ответственности врачу. Повышенная потребность достижений у этих пациентов фрустрирована из-за отсутствия желаемых сил, способностей и возможностей для осуществления своих целей, а главное — противоречивостью мотивов в стремлении к самоактуализации. По мере нарастания астении, хронизации невроза активные способы совладания сменяются такими пассивными защитными механизмами как вытеснение (подавление), отрицание, рационализация, идентификация. Примером действия защитных механизмов может быть поведение наблюдавшегося нами больного с астено-тревожным синдромом (депрессивный с психогенной концепцией болезни тип ВКБ). Развитие невроза было связано с эмоциональным напряжением, вызванным противоречивыми переживаниями пациента в профессиональной сфере. В этот период ему была предложена новая административная должность, которая ограничивала в некоторой мере его прежнюю научную деятельность (высокозначимую в его иерархии ценностей), но позволяла иметь высокий материальный достаток. Как показал анализ, вытеснению в область неосознаваемого подверглись опасения пациента своей научной несостоятельности, а также чувство стыда за выбор более «низкой» ценности (материального достатка). Отказ от продолжения работы над диссертацией больной объяснял несовместимостью административной и научной деятельности, а по мере углубления астении — и болезнью. В основе такого объяснения лежал защитный механизм рационализации.

Следующий пример может иллюстрировать действие защитного механизма отрицания у пациентки той же формы невроза и типа ВКБ. В течение трех лет пациентка, имея выраженные астеновегетативные расстройства, обращалась за помощью лишь к терапевту, отказывалась от посещения психоневролога, не признавала себя больной неврозом с целью избежать идентификации с психически больным мужем. Пациентка отрицала (подавляла в себе) сочувственное отношение к психически больному мужу, пытаясь заглушить мучительные опасения за здоровье сына. Стремясь подавить тревогу за психическое здоровье сына (мысли о возможной неблагоприятной наследственности), она пыталась воспринимать (вопреки реальности, как бы отрицая фактическое положение дел) мужа здоровым человеком и предъявляла к нему непомерно высокие требования, фрустрируя его и себя. Обычно же защитный механизм отрицания проявляется не в отношении заболевания в целом, а в отвлечении внимания от каких-либо неприятных аспектов патогенной ситуации, в отрицании пациентом негативных сторон своего поведения. В случае соматической концепции своего заболевания у больного неврастенией действует механизм соматизации, формирующий психовегетативный синдром, основу которого преимущественно составляет не символический способ выражения невротического конфликта, а фиксация соматизированной трансформации (разрядки) аффективного напряжения, вызванного этим конфликтом.

Наиболее типичным защитным механизмом при истерическом неврозе является вытеснение, амнезия как защитная форма адаптации, способ примирения с самим собой путем вытеснении болезненных переживаний. Им также свойствен феномен перцептивной защиты — избегание негативных эмоциогенных ситуаций, «забывание» событий, связанных с собственными неудачами, противоречивым отношением к значимым лицам. Например, пациентка с истерическим неврозом, страдающая фригидностью, вытесняет все чувства сексуального возбуждения. Другая больная со страхом смерти, потери самоконтроля при значительной сексуальной напряженности подавляла в себе стремление к реализации полового влечения, опасаясь новых любовно-сексуальных неудач.

Защита идеализированной «Я-концепции» у больных истерическим неврозом осуществляется посредством механизмов реактивного образования (отрицательные личностные черты приобретают маску позитивных качеств, например, стремление манипулировать людьми в собственных целях выступает внешне в виде альтруистического поведения), проекции (например, в процессе групповой психотерапии больная истерическим неврозом с цефалгическим синдромом приписывала другой пациентке в группе враждебное отношение с ее стороны, однако совместное обсуждение выявило лишь наличие ее собственной враждебности с подавленным чувством зависти к пациентке).

При истерическом неврозе преобладающим механизмом соматизации клинической картины в случаях соматической концепции заболевания во внутренней картине болезни является конверсия, ведущая к разрешению психического конфликта сенсомоторными актами, или иными словами, обусловливающая трансформацию психологических конфликтов в функциональные соматоневрологические проявления (Смулевич А.Б. и др., 1984). Больные истерическим неврозом часто в трудных, фрустрирующих ситуациях используют прежние, инфантильные стереотипы поведения в качестве защитного механизма регрессии, а также манипулятивный способ ухода в болезнь с целью переложить ответственность за решение всех своих проблем на врача и лиц своего ближайшего окружения.

Характерными для больных неврозами навязчивых состояний являются защитные механизмы интеллектуализации и изоляции аффекта. Эти механизмы способствуют формированию жестко самоуправляемого, напряженного, постоянно целенаправленного способа восприятия, мышления и поведения больных. Они приводят также к подавлению и ослаблению эмоционального опыта, повышению интеллектуальной концентрации и сосредоточенности внимания на своих мыслях и поступках. В зависимости от типа концепции своего заболевания и особенностей самооценки в ВКБ больные неврозом навязчивых состояний могут использовать и другие защитные механизмы. У пациентов с психогенной концепцией болезни, фрустрацией потребности в безопасности (угроза снижения самооценки, утраты самоконтроля), блокированием стремления к независимости определяется механизм реактивного образования (развитие подчеркнуто подчиняемого, зависимого, послушного поведения). Для больных с этой формой невроза и соматической концепцией заболевания характерны защитные механизмы соматизации, рационализации. Примером действия рационализации может быть поведение пациента с социофобическнм синдромом, оправдывающего отказ от предложения более высокой должности ссылкой на необходимость обдумать это предложение, а при развитии фобии — на невозможность поездок и служебных командировок. В то время как истинными, но малоосознаваемыми причинами отказа являлись чувство неуверенности и представление о собственных ограниченных возможностях и деловых способностях. Защитную роль при этой форме невроза выполняет и фобическая симптоматика, за фасадом которой скрываются истинные, но неосознаваемые страхи и опасения больного. В целом, у каждого конкретного больного неврозом можно выявить индивидуальный стиль защитного функционирования личности.

МЕХАНИЗМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ И СОВЛАДАНИЯ

В КЛИНИКЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Знание психологических механизмов защиты и совладения, с помощью которых больной пытается приспособиться к заболеванию или справиться с ним, важно не только для психиатра, по и для врача-соматолога. Принятие биопсихосоциальной модели заболевания при психосоматических расстройствах позволяет врачу определить роль личностного фактора и их патогенезе. В этом случае целью лечении становится не только устранение симптомов, но и научение пациента более конструктивному адаптивному поведению в совладании с болезнью и трудными жизненными ситуациями.

В последние годы увеличивается распространенность психосоматических заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, в этиопатогенезе которых значительную роль играют психологические факторы (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981). При этом в механизмах развития хронического эмоционального напряжения существенное значение придается не только определенным личностным факторам, но и особенностям формирования механизмов психической адаптации (Бассин Ф.В., 1969; Соложенкин В.В., 1980, и др.).

В зависимости от типа ВКБ, прежде всего особенностей концепции собственного заболевания, у больных с психосоматическими расстройствами могут формироваться различные механизмы психической адаптации. При чисто соматической концепции своей болезни, с учетом особенностей личности больного, актуальной жизненной ситуации и социального статуса, ведущими механизмами психологической защиты являются вытеснение, отрицание, соматизация и регрессия. Многие их этих больных, как правило, отрицают участие психологических факторов в развитии их заболевания или придают им второстепенное значение. Действие механизма вытеснения приводит к тому, что за фасадом соматических жалоб трудно выявить скрываемые психотравмирующие проблемы и переживания, а также подавляемый страх перед болезнью и ее последствиями.

При психогенной концепции своего заболевания пациенты с психосоматическими расстройствами придавали существенное значение эмоциональным факторам в развитии и сохранении болезни, однако источник их видели в психотравмирующем отношении к ним окружающих, неблагоприятных обстоятельствах жизни или даже в «злом роке», иногда же обвиняли медицинскую службу в несвоевременной диагностике болезни и ненадлежащем лечении. Наряду с защитными механизмами вытеснения и отрицания для данной категории Пациентов характерны проекция и рационализация. Поведение таких больных приобретает черты инфантильности, покорности, беспомощности, зависимости от окружающих. Нередко защитное регрессивное поведение приводит к манипулятивному уходу в болезнь, попыткам решать все возникающие проблемы с помощью роли больного. У этих больных при изучении периода, предшествующего развитию заболевания, можно обнаружить готовность к отказу от ответственности за возникновение и решение трудных ситуаций в их жизни.

В то же время, у части больных (при адекватно развитой системе отношений личности, достаточной силе «Я») с данным типом ВКБ отмечаются активные, преимущественно, сознательные механизмы совладания — разумное игнорирование болезни при тщательном соблюдении медицинских предписаний, отсутствие обвинений окружающих в развитии заболевания, сохранение самообладания и переключение внимания на новые интересы и занятия и др.

Особенности защитного функционирования больных с психосоматическими нарушениями определяются не только содержанием внутренних и внешних конфликтов, но и такими характерными для них свойствами ВКБ как подавление тревоги за состояние своего здоровья, преобладание ригидной нормативности и контроля в отношении своего поведения, а также алекситимией. Если при неврозах характер и формы психологической защиты направлены в основном на приведение в некоторое соответствие нарушенного внутриличностного функционирования с внешней реальностью, то при психосоматических заболеваниях защитные способы ослабления эмоционального направления сосредоточены на межличностном функционировании больных в их социальной среде.

По мнению Т.В.Кагахи (1979), для больных с психосоматическими заболеваниями характерно формирование наиболее жестких и архаичных защитных реакций, направленных против переживания аффекта; эти больные неспособны выражать отрицательные чувства, особенно агрессивность. Многие пациенты с такой патологией рассматривают психологический конфликт как признак слабости характера, а эмоциональные проблемы — как равнозначные симуляции, типичным для них является отношение к проявлению зависимости как к чему-то постыдному. Больным свойствен высокий эмоциональный контроль, за которым обнаруживаются стремление к отказу от выражения собственных потребностей, зависимость, разочарование, гнев, а также сознание своей беспомощности.

Особенности психологической зашиты и совладания у больных с психосоматическими сердечно-сосудистыми заболеваниями во многом определяются характером саморегуляции, когнитивными, эмоциональными и поведенческими стереотипами личностного и социального функционирования. У больных ишемической болезнью сердца (ИБС) наличие черт поведенческого типа А (стремление к конкуренции, спешка при нехватке времени, враждебность, повышенная тревога, интенсивное и непрерывное стремление к достижениям при недостаточно определяемых целях и возможностях) может приводить к длительному эмоциональному напряжению, страху неудачи, выраженным вегетативным реакциям и прогрессирующему развитию заболевания. У части больных с преморбидно активной системой саморегуляции проявляется активные способы совладания и защиты. Преодолевая страх смерти, тревогу и депрессию, они стремятся вовлечься в работу, активно изменить ситуацию, сменить работу, отказаться от прежних целей. Иногда они проявляют и такие неконструктивные механизмы защиты как отрицание серьезности состояния здоровья, отреагирование в действиях (несоблюдение рекомендаций врача, суицидальные попытки), негативизма и враждебности (обычно в форме подозрительности) в отношении врача и лиц ближайшего окружения.

У больных с психосоматическими сердечно-сосудистыми заболеваниями с преморбидно пассивной системой саморегуляции побуждения к действию блокируются неуверенностью и нерешительностью, отмечается погружение в эмоционально неприемлемую ситуацию, сохранение притязаний при снижении уровня возможностей, ипохондризация (устойчивая направленность эмоционального реагирования на соматическую сферу). Для них характерными защитными механизмами являются регрессивное поведение, инфантильная зависимость от окружающих, соматизация и уход в болезнь. В случае заметного снижения работоспособности и неблагоприятного изменения статуса в семье такой больной пытается справиться с чувствами унижения и агрессии посредством защитных механизмов вытеснения и рационализации, позволяющих оправдать болезнью свою несостоятельность.

Личностные особенности больных психосоматическими желудочно-кишечными нарушениями также могут определять два типа защитного поведения. В.И.Симаненков (1991) выделяет у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка пассивно-гетерономный личностный тип, характеризующийся доминированием мотивационной тенденции «боязнь неудачи», склонностью к зависимости и конформности. В ситуациях, требующих ответственности и самостоятельности такие больные прибегают к пассивным механизмам защиты — вытеснению, регрессии, уходу в болезнь. Реже встречаются среди больных с этой патологией второй личностный тип, названный автором активно-автономным, со свойственной ему мотивационно-поведенческой ориентацией на «достижение успеха». Обычно эти больные пытаются активно преодолевать трудности и негативные переживания, используя механизмы совладания (отвлечение внимания от болезни или стремление получить о ней полную информацию), психологическую защиту по типу отрицании (неохотное посещение врача и избегание диагностических исследований) или агрессии, обвинения других в возникновении своих трудностей (при этом вытесняется чувство вины).

Психологическая защита у больных язвенной болезнью связана с наличием наиболее характерного для них интрапсихического конфликта между потребностями зависимости и независимости. Конфликт и соответствующая психологическая защита (прежде всего, вытеснение и регрессия), предшествующие манифестации язвенной болезни, активируются в ситуации, когда больной не находит признания собственной личности, достоинств и заслуг, окружающая среда (профессиональная сфера — у мужчин, семейно-любовная — у женщин) его недооценивает, игнорирует или подавляет. Повышенная потребность зависимости от других вытесняется из сознания, так как вступает в конфликт с сознательными претензиями личности на независимость, активность, самостоятельность, ответственность. Однако вытесненная потребность зависимости возвращается а виде переживания беспомощности, необходимости помощи и опеки, что, в свою очередь, сопровождается малоосознаваемым чувством вины, унижения «Я» больного, стремящегося в своих желаниях к независимости. Включение в защитную деятельность механизма рационализации снижает остроту травмирующих переживаний.

В целом, психологическая защита у больных психосоматическими расстройствами, в отличие от страдающих неврозами, характеризуется более глубокой неосознаваемостью, пассивностью и ригидностью. С другой стороны, у части больных с этой патологией чаще, чем у невротиков, встречаются гибкие и более сознательные способы совладания с болезнью и стрессовыми ситуациями.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В ОТНОШЕНИИ

МЕХАНИЗМОВ ЗАЩИТЫ И СОВЛАДАНИЯ

Знание и учет механизмов психологической защиты и совладания необходимы при проведении патогенетически обоснованных психотерапевтических мероприятий с целью повышения эффективности терапии и реабилитации. Выявление этих механизмов происходит при изучении стратегий поведения больных в связи с болезнью, а также способов реагирования в трудных жизненных ситуациях в преморбидный период. Особенности психологической защиты проявляются в период интенсивной психотерапевтической работы при обсуждении существенной проблематики больных, анализе самооценки, прояснении неотчетливо выражаемых пациентом эмоций, конфронтации (сопоставление и демонстрация больному его противоречивых высказываний и поведения), осознании внутреннего конфликта, а также в общении с врачом. Защитные механизмы пациента представляют собой один из источников сопротивления в процессе психотерапии. Сопротивление отражает прежде всего наличие противоречивой мотивации к лечению, с одной стороны, сознательного стремления к выздоровлению, с другой — неосознаваемой потребности в сохранении заболевания, так называемой «условной желательности болезни». Пациент оказывает сопротивление в определенные моменты психотерапевтического процесса, используя типичный для его личности стиль защиты, с помощью которого он избегает болезненных переживаний.

Важнейшим правилом в психотерапевтической тактике при работе с защитными механизмами больного является признание врачом определенного позитивного значения психологической защиты, проявление уважения к «Я» пациента, которое осуществляет центральную регулирующую функцию в системе психической адаптации. Следующим, также важным правилом является постепенная, пошаговая работа с выявлением, осознанием и истолкованием способа защиты. В моменты выраженного сопротивления пациента психотерапии врач может показать очевидность этого защитного противодействия, а пациент будет в состоянии осознать и признать факт действия этих неосознаваемых им прежде сил. Только тогда можно приступить к истолкованию механизма проявления конкретного способа психологической защиты, его адаптивных и дезадаптивных функций.

Психотерапевтические воздействия в отношении психологической защиты могут осуществляться на различных уровнях. Конструктивное изменение психотравмирующей жизненной ситуации, симптоматическое снижение тревоги, укрепление «Я» и повышение самооценки могут способствовать снижению дезадаптивной защитной деятельности пациента. Создание эмпатического общения (сопереживания и эмоциональной поддержки) с пациентом также приводит к уменьшению защитного сопротивления больного. При целенаправленной работе с механизмами психологической защиты осуществляется изменение нарушенных отношений личности, осознание и разрешение конфликта. В ходе психотерапии следует стремиться к замене примитивных, незрелых защитных реакций вытеснения более избирательными и сознательными адаптивными способами подавления и обладания. Тем самым достигается вербальный контроль, и пациент начинает использовать более совершенные, сознательные механизмы психической адаптации. Раскрытие и переработка одних защитных механизмов (замещение, идентификация) проводится в целях укрепления «Я» пациента, других (рационализация, интеллектуализация, фантазирование, реализация в действии, вытеснение) — для обучения контролю и управлению ими, третьих (уход в болезнь, регрессия) — для устранения их.

Защитные механизмы соматизации при неврозах и психосоматических расстройствах препятствуют развитию активных способов противодействия болезни, ограничивают процесс познания психологических факторов своей болезни, затрудняют применение личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Пациенты с соматизированным типом ВКБ нуждаются с самого начала лечения в коррекции неадекватной концепции своего заболевания. К этим пациентам необходим специфический психотерапевтический подход, учитывающий при выборе методов психотерапии и ее проведении единство психической и соматической сфер функционирования больных. В процессе психотерапии важно достижение осознания пациентами причинно-следственной связи конфликта, аффекта и соматических проявлений заболевания, а также приобретение умения противодействовать переключению переживаний на соматическую сферу.

Иногда врачу трудно осуществить конструктивное изменение механизмов психологической защиты. Тогда ему следует сосредоточиться на поддержании и развитии у пациента механизмов совладения с болезнью. Наиболее полезными из них являются заинтересованное участие пациента в ходе диагностики и лечения, поиск поддержки в его ближайшем социальном окружении, терпеливость, сохранение самообладания, противостояние болезни, альтруистическое поведение.

В заключение следует подчеркнуть, что знание и учет механизмов психологической зашиты и совладания у больных неврозами и психосоматическими расстройствами способствует не только более полному пониманию больного и его поведения, но и повышает эффективность всех лечебных и реабилитационных воздействий.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. — Л.: Медицина, 1981.

2. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. — Л.: Медицина, 1982.

3. Руководство по психотерапии / Под ред. В.Е.Рожнова. — Ташкент: Медицина, 1979.

4. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. — Л.: Медицина, 1984.

5. Фрейд З. Психология бессознательного. Сб. произведений. Состав., научн. ред. М.Г.Ярошевский. — М.: Просвещение, 1989.